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《關于進一步調整我市基本醫療保險有關政策的通知》的政策解讀

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為進一步提高我市基本醫療保險參保人的醫療保障水平,減輕群眾醫療負擔,我市印發了《關于進一步調整我市基本醫療保險有關政策的通知》,對基本醫療保險政策作進一步調整,參保人的普通門診、住院等醫保待遇大幅提高。為便于廣大群眾全面深入了解政策,市人力資源和社會保障局就該次政策調整的重點內容進行解讀。

一、本次政策調整的受惠人群有哪些?

本次政策調整范圍包括城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)和城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫保)的有關政策,惠及全市城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的所有參保人。

二、本次政策調整的亮點有哪些?

1、待遇水平全面提升。該次醫保政策調整涵括城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的普通門診待遇、住院待遇、門診特定病種待遇和城鎮職工補充醫療保險待遇等各個方面,我市基本醫療保險和補充醫療保險待遇得到全面提高。

2、政策范圍進一步擴大。參保人入院前24小時內的門診檢查費用、日間病房(日間手術和日間化療)費用等納入住院報銷范圍;城鄉居民醫保門診特定病種范圍擴大到23種、城鎮職工醫保門診特定病種范圍擴大到26種;門診特定病種在定點零售藥店購藥、異地就醫購藥可以享受醫保報銷待遇。進一步減輕參保人看病就醫的壓力。

3、醫保精準扶貧進一步深化。一是將享受零起付線待遇的人群由五保戶擴大至全部的特困供養人員,即農村五保供養對象、城鎮“三無”供養對象、孤兒、納入特困供養范圍的困境兒童均可以享受住院零起付線的醫保待遇。二是醫保政策進一步向困難人群傾斜。特困供養人員在鄉鎮衛生院、一級(含未定級)、二級、三級定點醫療機構住院,城鄉居民醫保統籌基金支付比例分別達到90%、85%、80%和70%。

三、本次醫保政策調整的具體內容有哪些?

(一)城鄉居民醫保政策方面

1、普通門診統籌待遇。城鄉居民醫保普通門診統籌的年度支付限額由每人每年150元提高到每人每年200元,支付比例為50%。

2、住院支付比例。

一是普通人群住院支付比例。城鄉居民醫保參保人在本市內二級、三級定點醫療機構住院的,統籌基金支付比例由70%、55%調整為75%、65%。

二是嚴重精神障礙疾病的住院支付比例。城鄉居民醫保參保人因嚴重精神障礙疾病在本市內二級、三級定點醫療機構住院的,統籌基金支付比例分別由70%、55%調整為75%、75%。

三是特困供養人員住院支付比例。參加城鄉居民醫保的特困供養人員在本市內定點醫療機構住院享受零起付線,三級定點醫療機構統籌基金支付比例分別由65%調整為70%。

四是異地就醫支付比例。未經轉診或未辦理長期異地居住就醫備案至本市外基本醫療保險定點醫療機構就醫的,統籌基金支付比例由40%提高至45%。

3、門診特定病種。

一是城鄉居民醫保門診特定病種范圍擴大到23種。城鄉居民醫保原門診特定病種全部保留,增加造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、血友病、耐多藥肺結核等病種。

二是提高門診特定病種年度最高支付限額。再生障礙性貧血、精神障礙性病癥、艾滋病、地中海貧血的年度最高支付限額由3600元提高到4800元;惡性腫瘤(放、化療)、白血病(放、化療)、慢性腎功能不全(尿毒癥期,透析治療)取消門診特定病種年度最高支付限額設置,按照統籌基金最高支付限額執行。

(二)城鎮職工醫保政策方面

1、普通門診統籌待遇。城鎮職工普通門診統籌的年度支付限額提高到每人每年350元。取消起付標準和次均醫療費用限額規定。辦理長期異地居住就醫備案的城鎮職工醫保參保人,由普通門診統籌基金包干支付普通門診統籌待遇,支付標準由每人每月17元提高到每人每月20元。

2、住院支付比例。提高嚴重精神障礙疾病的住院支付比例。參加城鎮職工醫保的在職職工因嚴重精神障礙疾病在二級、三級定點醫療機構住院的,統籌基金支付比例分別由80%、80%調整為85%、85%。

3、城鎮職工補充醫療保險城鎮職工補充醫療保險支付比例由65%提高到80%,年度最高支付限額由30萬元提高到40萬元。

4、門診特定病種。

一是城鎮職工醫保門診特定病種范圍擴大到26種。城鎮職工醫保原門診特定病種全部保留,增加白血病、慢性肺結核、耐多藥肺結核、系統性紅斑狼瘡、狂犬疫苗門診接種等病種。

二是提高門診特定病種最高支付限額。城鎮職工醫保原門診特定病種均提高最高支付限額;其中惡性腫瘤(放、化療)、白血病(放、化療)、慢性腎功能不全(尿毒癥期,透析治療)取消門診特定病種最高支付限額設置,按照統籌基金最高支付限額執行。

三是增加同時符合兩個或兩個以上門診特定病種的待遇。參保人如同時符合兩個或兩個以上門診特定病種的[(白內障(門診手術)、泌尿系結石(門診體外碎石)、狂犬疫苗門診接種和不設最高支付限額的病種除外],城鎮職工醫保參保人取較高病種的支付限額標準并增加200元/月。

(三)其他方面政策調整

1、參保人入院前24小時內的門診檢查費用納入醫保支付范圍。城鄉居民醫保和城鎮職工醫保參保人因病住院,在同一定點醫療機構入院前24小時內的門診檢查費用,納入當次住院費用中結算,按照住院報銷有關政策執行。

2、擴大門診特定病種的定點范圍。門診特定病種不設起付標準,參保人因門診特定病種在本市內定點醫療機構門診就醫的,按相應級別醫療機構住院支付比例由統籌基金支付;參保人因門診特定病種(除不設最高支付限額的3種病種)在本市內定點零售藥店購藥,按未定級定點醫療機構住院支付比例由統籌基金支付。參保人因門診特定病種在本市外定點醫藥機構門診就診或購藥的,支付標準參照本市外住院相應支付比例執行。

3、日間病房費用納入醫保支付范圍我市試點醫療機構日間病房(日間手術和日間化療)納入基本醫療保險報銷范圍,按照住院報銷待遇(門診特定病種除外)執行。由市衛生計生和市醫療保障行政部門另行制定試點醫療機構工作方案。

4、提高中醫藥支付比例。乙類中成藥和中藥自制劑個人自付比例減低5%,即支付比例由90%提高到95%。

5、明確醫療康復診療項目支付比例。醫療康復診療項目的個人自付比例為20%。

四、參保人享受普通門診統籌待遇需要注意什么?

我市參保人在普通門診統籌定點醫療機構門診看病,提供個人社會保障卡進行參保信息識別,可享受普通門診統籌直接聯網結算待遇。我市普通門診統籌定點醫療機構原則上為定點社區衛生服務機構或定點基層醫療機構(鄉鎮衛生院和村級衛生站)。二、三級定點醫療機構不屬于普通門診統籌定點醫療機構,參保人在二、三級定點醫療機構門診就診時不能享受普通門診統籌待遇。

五、參保人在茂名市內跨區(縣)就醫,報銷比例是否變化?

我市基本醫療保險實行市級統籌,全市參保人跨區(縣)就醫,報銷比例不受影響。本次政策調整文件中所提及的轉診、長期異地居住就醫備案等情況均指到茂名市以外的地市就醫的情況。

六、城鎮職工醫保普通門診統籌待遇是否有調整?

本次政策調整,城鎮職工醫保普通門診統籌基金支付限額調整為每人每年350元,取消原15元的起付標準和次均醫療費用限額70元的規定,支付比例為80%。

舉例:城鎮職工醫保參保人在普通門診統籌定點醫療機構門診看病,基本醫療費用100元。政策調整前報銷:參保人100元基本醫療費用限額70元納入報銷范圍,起付標準 15元,(70-15)×80%=44元。政策調整后報銷,100×80%=80元。

七、在茂名市內定點醫療機構住院治療,參保人員應注意什么?

我市定點醫療機構已經全部實現聯網結算,參保人在定點醫療機構住院的,可直接享受醫保待遇(包括基本醫療保險待遇、城鄉居民大病保險待遇和城鎮職工補充醫療保險待遇),出院時只需繳納個人自付部分即可辦理出院,統籌基金支付部分由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算。需要注意的是:

1、要準備好社會保障卡、身份證(或戶口簿),持身份證(或戶口簿)、社會保障卡在定點醫療機構醫療保險結算窗口辦理登記手續;

2、辦理住院時,要按醫院要求進行參保人員住院登記,并認真填寫好相關表格;

3、在住院期間,如確需使用基本醫療保險范圍以外的醫療服務和用藥(即自費)的,醫院應征求住院參保人員或其家屬的意見,住院參保人員或其家屬簽名同意后,才會給予使用,請住院參保人員積極配合,以改善醫院對參保人員的基本醫療服務,提高參保人員享受基本醫療服務的水平。同時,參保人員住院期間必須按規定接受社保工作人員對在院情況進行檢查,如果發現參保人員不在所屬病房2次及以上的,視作掛床住院,其住院醫療費用按門診醫療費用處理,由住院參保人員用醫保個人賬戶與醫院結算或參保人員個人自費解決。

八、異地就醫備案需要什么條件,怎樣辦理手續?

符合異地長期居住和因病情需要轉診到異地(茂名市外)就醫情形的,可以辦理異地就醫備案。

參保人填寫《廣東省異地就醫備案登記表》(表格可到市社保局服務大廳領取、或登錄廣東省政務服務網茂名廳http://www.gdzwfw.gov.cn下載),并持所需材料到參保地社保局服務大廳辦理,現場即時辦結。

(一)因異地長期居住辦理備案的,需提供以下材料:

①《廣東省異地就醫備案登記表》;

②社會保障卡或身份證原件,其中跨省的必須攜帶社會保障卡;

③異地戶口本或身份證(戶口遷至異地人員提供);

④異地居住證(已辦理異地居住證人員提供);

⑤異地工作證明(用人單位出具,異地工作人員提供);

(二)因病情需要異地轉診的,需提供以下材料:

①《廣東省異地就醫備案登記表》;

②社會保障卡或身份證原件,其中跨省的必須攜帶社會保障卡;

③轉診證明材料。

九、提高待遇水平后是否提高繳費?

城鄉居民醫保個人繳費標準方面,我市建立動態籌資機制,明確繼續按照國家規定的最低繳費標準進行籌資。

城鎮職工醫保繳費標準方面,我市從2000年建立城鎮職工醫保制度起,一直按照“用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納,職工個人按本人上年度工資收入的2%繳納”的規定執行。本次提高城鎮職工醫保待遇水平,不調整繳費方式和繳費比例,繼續按照原來的繳費標準執行。

十、該政策從什么時候開始實施?

本次政策調整自2019年1月1日起執行,參保人從2019年1月1日起按調整后的政策享受待遇。

附件:1.城鄉居民醫保有關政策一覽表

2.城鎮職工醫保有關政策一覽表

附件1

城鄉居民醫保有關政策一覽表

待遇

鄉鎮衛生院

一級(含未定級)定點醫院

二級定點醫院

三級定點醫院

轉診至市外醫院

辦理長期異地居住就醫備案

未經轉診和未辦理異地居住備案

年度最高支付限額

住院待遇

基本醫療保險

起付標準(元)

200

200

500

700

1000

1000

1000

18萬元

報銷比例

90%

85%

75%

65%

降5個點

與本市相應級別醫療機構支付比例一致

45%

大病保險

普通參保人

起付標準為9500元,報銷比例為75%

30萬元

特困供養人員

起付標準為1900元,報銷比例為90%

不設最高支付限額

建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象

起付標準為2850元,報銷比例為85%

不設最高支付限額

門診待遇

門診診查費

在市內二、三級公立醫院改革醫院門診就醫可享受3元/人·次的門診診查費報銷待遇;在鄉鎮衛生院及一級(及以下)定點醫療機構門診就醫的,每次門診一般診療費報銷6.3元

普通門診統籌

年度支付限額為每人每年200元,支付比例為50%

門診特定病種

城鄉居民醫保門診特定病種共23種,不設起付線,按相應級別醫療機構住院支付比例由統籌基金支付


附件2

城鎮職工醫保有關政策一覽表

待遇

鄉鎮衛生院

一級(含未定級)定點醫院

二級定點醫院

三級定點醫院

轉診至市外醫院

辦理長期異地居住就醫備案

未經轉診和未辦理異地居住備案

年度最高支付限額

住院待遇

基本醫療保險

起付標準(元)

200

200

500

700

1000

1000

1000

20萬元

報銷比例

在職

90%

90%

80%

80%

降5個點

與本市相應級別醫療機構支付比例一致

降20個點

退休

92%

92%

85%

85%

降5個點

與本市相應級別醫療機構支付比例一致

降20個點

補充醫療保險

報銷范圍

職工基本醫療保險報銷后個人自付費用1萬元以上部分和基本醫療保險最高支付限額以上部分

40萬元

報銷比例

80%

65%

門診待遇

門診診查費

在市內二、三級公立醫院改革醫院門診就醫可享受3元/人·次的門診診查費報銷待遇

普通門診統籌

年度支付限額為每人每年350元(含一般診療費和家庭醫生簽約服務費基本醫療保險支付部分),支付比例為80%

門診特定病種

城鎮職工醫保門診特定病種共26種,不設起付線,按相應級別醫療機構住院支付比例由統籌基金支付。


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