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市社保局解讀醫保熱點問題回應社會關切

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  城鄉居民大病保險待遇有哪些調整?住院醫療費用報銷如何計算?異地就醫備案手續怎么辦理?......11月14日上午,市社保局召開新聞發布會,就今年來茂名市12345政府服務熱線和政務輿情反映的異地就醫備案、城鄉居民醫保參保繳費、生育待遇等醫保方面熱點問題進行回應,并現場回答茂名日報、茂名晚報、茂名發布、茂名在線等主流媒體記者的提問。

  問:聽說城鄉居民大病保險的政策近期做了調整,待遇提高了,能否介紹一下相關情況?

  答:今年11月7日,市人社局、市財政局聯合印發了《關于做好我市城鄉居民大病保險有關工作的通知》(茂人社規[2018]5號),對大病保險待遇做了調整。具體有以下幾點:

  一是支付限額的調整。年度最高支付限額由原來的20萬元提高到了30萬元。

  二是支付比例的調整。調整前的支付比例一共分為4個段:第一段是起付線9500元至2萬元的部分,支付50%;第二段2萬元至5萬元的部分,支付55%;第三段5萬元至10萬元的部分,支付60%;第四段10萬元以上的部分,支付70%;調整后,取消了分段,只要是進入大病保險報銷范圍的基本醫療費用,支付比例都調整為75%。

  三是特困供養人員支付比例的調整,由原來的80%提高到90%,不設大病保險年度最高支付限額。

  四是建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象支付比例的調整,由原來的70%提高到85%,不設大病保險年度最高支付限額。

  此外,這次大病保險的政策調整從2018年1月1日起執行,我市各級社保經辦機構近期將對已經支付的大病保險費用做好補支工作。

  問:我市醫療保險參保人患病了要到市外去進一步治療,可以去什么醫院治療,還有需要辦理什么手續呢?

  答:只要您是茂名的基本醫療保險參保人,不管參加的是職工醫保還是城鄉居民醫保,不管是在省內還是省外就醫,只要辦理了異地就醫備案手續,都可以直接聯網結算,出院結算的時候,只要付清自己應該付的部分,報銷的部分則由就診醫院和社保局結算,不用拿到社保局報銷了。

  那么哪些醫院可以直接異地就醫結算呢?異地的醫院必須是已開通并且能提供直接聯網結算的功能才行。現在省內省外二、三級醫院基本都可以直接聯網結算了,截止2018年10月,省內開通異地就就醫直接結算的醫院有824家,跨省的有15930家,并且這個范圍還在逐步擴大。省內可以直接結算的異地定點醫療機構可以在百度搜索“茂名市社會保險基金管理局”,找到我們的官網查詢;跨省可以直接結算的異地定點醫療機構,可以在百度搜索“社會保險網上查詢系統”,登錄官網查詢。

  要異地就醫直接結算,就要辦理異地就醫備案手續。只要是符合異地長期居住和因病情需要轉診到異地就醫情形的,都可以辦理異地就醫備案。參保人填寫《廣東省異地就醫備案登記表》(表格可到市社保局服務大廳領取、或登錄廣東省政務服務網茂名廳http://www.gdzwfw.gov.cn下載),并持所需材料到參保地社保局服務大廳辦理,這項業務是現場即時辦結的。

  因異地長期居住辦理備案的,需提供以下材料:

  1、《廣東省異地就醫備案登記表》;

  2、社會保障卡或身份證原件,其中跨省的必須攜帶社會保障卡;

  3、異地戶口本或身份證(戶口遷至異地人員提供);

  4、異地居住證(已辦理異地居住證人員提供);

  5、異地工作證明(用人單位出具,異地工作人員提供);

  因病情需要異地轉診的,需要提供以下材料:

  1、《廣東省異地就醫備案登記表》;

  2、社會保障卡或身份證原件,其中跨省的必須攜帶社會保障卡;

  3、轉診證明材料。

  問:近幾年來,我市城鄉居民醫保的個人繳費標準每年都有遞增,能否解釋一下這是什么原因嗎?

  答:確實,近幾年來,城鄉居民醫保的個人繳費標準從2015年度的50元/人,逐步增加到2018年度的180元/人,現在正在征繳的2019年度繳費標準又上升到220元/人。但與此同時,國家財政補貼的標準也是同步逐年遞增的,從2015年的380元/人,逐年增加到2018年的490元/人。個人繳費標準逐年遞增的主要原因有兩個:

  其一、調整城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準是國家和省文件的統一要求。按照中央財政的要求,如果不按照國家下達的個人繳費標準進行征收的話,中央財政補助將無法足額補助到位,這樣將會影響我市城鄉居民基本醫療保險制度穩定持續發展和參保居民正常享受醫保待遇。

  其二、調整城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準是保障我市居民醫保待遇的客觀需求。自2013年以來,我市城鄉居民基本醫療保險的待遇水平不斷提高:年度最高支付限額的提升,報銷比例的提高,大病保險的政策的實施(大病保險是不需要參保人另外繳費的)、門診特定病種范圍的擴大、基本醫療保險藥品目錄范圍的不斷擴增,貧困人員待遇傾斜性的調整等等,這些醫保待遇保障水平的不斷提高,必然導致醫保基金支出也相應增大。

  問:目前茂名職工醫保和城鄉居民醫保可以報銷的年度限額和報銷比例是多少?

  答:先來說職工醫保,目前職工醫保年度支付限額是20萬元,加上補充醫保30萬元,一年內最高支付限額是50萬元,住院醫療費用的支付比例,分在職和退休兩類,在職職工在一級、二級、三級醫院住院費用的支付比例分別是90%、80%、80%,退休職工在一級、二級、三級醫院住院費用的支付比例分別是92%、85%、85%。

  再來說說城鄉居民醫保,目前城鄉居民醫保年度支付限額是18萬元,加上大病保險30萬元(這是剛調整的),一年內最高支付限額是48萬元,住院醫療費用的支付比例分別是鄉鎮衛生院90%、一級85%、二級70%、三級55%。為了提升重病患者的保障力度,參保居民因惡性腫瘤、尿毒癥等17個特定病種在市轄區內三級定點醫療機構住院,支付比例為75%。

  問:住院醫療費用報銷如何計算?

  答:住院醫療費用的計算方法,有一個簡單的公式:(總費用-自費費用- 起付標準)×支付比例。下面我詳細介紹一下怎么去理解這個公式。

  讓我們先來看看幾個基本概念。總費用,就是住院期間產生的醫療費用;自費費用,就是不納入醫療保險報銷范圍的醫療費用;起付標準就是住院的起付線,目前職工醫保和城鄉居民醫保住院醫療費用的起付線是一樣的,一級200元,二級500元,三級700元,市外1000元。總費用減去自費費用和起付線費用以后,剩下的這一塊費用我們叫做“共付段”,也就是由參保人和基本醫療保險共同負擔的這一段費用。共付段乘以住院報銷比例,就得出了可以報銷的金額。舉一個例子,一位在職職工醫保參保人在市內一家三級醫院住院,總費用是10700元,自費費用是1000元,減掉700元起付線,按照上面公式計算出來共付段是9000元,乘以報銷比例80%,醫保可以報銷的金額就是7200元。

  問:未就業人員沒有單位參加不了生育保險,那么未就業婦女生孩子的費用有什么途徑可以報銷嗎?

  答:女方如果參加了居民醫保,那么她生孩子的費用可以通過居民醫保報銷,報銷標準按居民醫保的規定享受。如果女方連居民醫保都沒有參加,那就要看他的配偶有沒有參加職工生育保險,如果她的配偶參加了職工生育保險,就可以按照未就業配偶生育報銷政策規定來報銷住院分娩費用。和正常的參加生育保險的女職工相比,差別就在于,報銷標準按照居民醫保的規定執行,生育津貼不屬于保障范圍。

  茂名市各級社保經辦機構咨詢電話

  市 直:0668-2284310、2868510

  茂南區:2853015(職工醫保)、2885131(城鄉醫保)

  電白區:5282023(職工醫保)、5282027(城鄉醫保)

  信宜市:8816869(職工醫保)、8827156(城鄉醫保)

  高州市:6693529(職工醫保)、6639909(城鄉醫保)

  化州市:7395281(職工醫保)、7399062(城鄉醫保)

  高新區:2635055

  濱海新區:5358202

  茂名小伙伴們,想了解更多醫保有關的內容,包括政策、經辦流程、辦事指南等,可以登錄茂名市社會保險基金管理局的官網進行查詢,還可以關注【茂名社保】微信號進行了解。


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